門診服務
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申請資格及必備文件
申請人
本人
法定代理人
經授權代理人
必備文件
本人身分證正本
及健保卡
(需攜帶雙證件)
1、法定代理人身分證正本
(需攜帶雙證件)
2、病人健保卡或身分證正本
(同戶籍的戶口名簿)
1、 病人身分證正本
2、下載
◎當事人委託書
◎保險公司專用委託書
◎新生兒出院委託書
3、代理人身分證正本
註：病人如為未成年，須備法定代理人身分證正本
申請方式&收費標準
申請病歷複製本
申請流程
費用
備註
病歷單張
(含檢驗報告)
掛主治醫師門診申請
(當日有掛號看診者，免收取行政處理費用)
行政費用150元，每張影印費5元
全本病歷
主治醫師
(1號櫃台申請) → 院長批示→ 通知病人領取
行政處理費200元，影印一張加收5元
◎病歷資料複製申請單
申請各項證明
申請流程
費用
備註
乙種診斷書
掛主治醫師門診開立
掛號費150元，第1份100元，加開一份50元
勞工傷病診斷書)
住出院櫃檯申請→
開立完成後電話通知領取(需5-7天)
一份500元
中文出生證明
一份100元
英文出生證明
1樓入出院櫃?申請→
開立完成後電話通知
領取(需3個工作天)
一份200元
◎病歷資料複製申請單
※
備註:申請各項證明工作天不包括假日
電話：(03) 402-0999 傳真：(03)402-0523 院址：324桃園市平鎮區民族路199號 (廣西路口)
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